KINH NGHIÊN QUA CÔNG TÁC THANH TRA VIỆC QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BHTY TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH KHÁNH HÒA 

      Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội. Nhằm hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, những năm qua, tỉnh Khánh Hòa đã dành nhiều nguồn lực cho công tác này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Khánh Hòa đã chủ động phối hợp với các cấp, các ngành triển khai đồng bộ nhiều giải pháp để phát triển đối tượng tham gia BHYT. Nhờ đó, số người tham gia và tỷ lệ bao phủ BHYT không ngừng gia tăng, tính đến ngày 30/9/2019, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Khánh Hòa đảm bảo và vượt chỉ tiêu được giao tại Quyết định số 1584/QĐ-TTCP ngày 14/9/2015 và Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ, vượt từ 0,58% - 4,36%. Năm 2019 đạt 91,37% , cụ thể:

 

Stt	Năm	Dân số	Số người tham gia BHYT	Tỉnh Khánh Hòa		Cộng toàn quốc (%)	Tỷ lệ bao phủ thực hiện (%)	So sánh Tỷ lệ bao phủ
				Số người do BHXH VN giao	Tỷ lệ theo QĐ của TTg giao (%)			Thực hiện so KH tỉnh	Thực hiện so KH toàn quốc
1	2	3	4	5	6	7	8=4/3*100	9=8-6	10=8-7
1	2014	1.196.898	807.564	789.917			67,47
2	2015	1.205.672	856.546	856.269	70,0	75,4	71,04	1,04	(4,36)
3	2016	1.212.877	964.614	930.573	75,0	79	79,53	4,53	0,53
4	2017	1.220.556	1.056.541	1.043.552	79,2	82,2	86,56	7,36	4,36
5	2018	1.228.515	1.097.109	1.096.139	83,5	85,2	89,30	5,80	4,10
6	2019	1.237.400	1.128.155	1.109.568	87,0	88,1	91,17	4,17	3,07

     Tổng quỹ BHYT quyết toán cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tương đối lớn: năm 2014 là 445.196,042 triệu đồng, năm 2015 là 550.035,726 triệu đồng, năm 2016 là 715.508,916 triệu đồng, năm 2017 là 951.716,263 triệu đồng, năm 2018 là 1.018,044 triệu đồng, tính đến tháng 9/2019 là 855.915,21 triệu đồng.
     Việc thực hiện thông tuyến bên cạnh những mặt tích cực là tạo điều kiện cho người bệnh lựa chọn cơ sở khám, đổi mới cung cách phục vụ, nâng cao chất lượng khám chữa, thu hút mở rộng đối tượng tham gia BHYT còn xuất hiện những bất cập như: Việc thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) tuyến huyện làm tăng lưu lượt và chi phí KCB do thuốc, dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bệnh nhân tuyến dưới thấp hơn so với tuyến trên. Tình trạng gia tăng bệnh nhân ở tuyến tỉnh do người bệnh qua một cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện khác (không phải nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu) để xin chuyển tuyến lên cơ sở y tế tuyến tỉnh. 
Chi đa tuyến ngoại tỉnh rất lớn. Chi KCB đa tuyến đi năm 2016 là 114.783 triệu đồng (năm chính sách thông tuyến có hiệu lực) tăng xấp xỉ 1,5 lần so với chi KCB đa tuyến đi năm 2015 (77.993 triệu đồng). Số lượt bệnh nhân điều trị ở tỉnh ngoài năm 2016 là 38.333 lượt tăng 1,4 lần so với năm 2015 (28.164 lượt). Quá trình thực hiện việc thông tuyến vẫn còn những tồn tại như: Thông tuyến nhưng chưa thay đổi cơ chế quản lý, sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT nên cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu không thực sự kiểm soát được người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ở cơ sở mình, tự ý đi khám, chữa bệnh ở cơ sở khác. 
Bên cạnh các mặt đạt được nêu trên, tình hình nợ đọng quỹ BHYT tương đối lớn. Tính đến ngày 30/9/2019, có 704 đơn vị còn nợ quỹ BHYT với tổng số tiền là 11.548,14 triệu đồng, Chi tiêt biểu số 1, trong đó nợ dưới 3 tháng chiếm 51,7%, nợ trên 3 tháng chiếm 48,3%. Khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh nợ 3.679,84 triệu đồng (589 doanh nghiệp) chiếm 31,87% tổng nợ BHYT; khối doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài nợ 193,10 triệu đồng (12 doanh nghiệp) chiếm 1,67%; khối doanh nghiệp nhà nước nợ 14,02 triệu đồng (02 doanh nghiệp) chiếm 0,12%, số còn lại là nhóm khác (ngân sách nhà nước cấp, hỗ trợ,…) nợ 7.661,16 triệu đồng (101 đơn vị) chiếm 66,34%. Tốc độ tăng tiền nợ quỹ BHYT của năm 2017/2016 là 6,9%, năm 2018/2017 là 3,9% nhưng 9T.2019/2018 là 292%, điều này cho thấy nợ BHYT có xu hướng tăng mặc dù đã có chế tài mức lãi suất chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên cao hơn mức lãi suất ngân hàng kỳ hạn 9 tháng quy định tại Quyết định số 60/2015/QĐ-TTg ngày 27/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 

    BHYT là một bộ phận quan trọng gắn chặt với quá trình phát triển kinh tế xã hội. Việc phát triển BHYT là một nhiệm vụ cần thiết để khắc phục rủi ro, tiết kiệm và huy động các nguồn lực cho đầu tư. BHYT không chỉ là vấn đề tình cảm đạo đức mà ngày càng trở thành vấn đề xã hội bắt buộc do chính cuộc sống đòi hỏi. Cũng như bảo hiểm nói chung, BHYT đang trở thành một ngành kinh tế xã hội quan trọng, có nhiều trọng trách: vừa làm nhiệm vụ của một tổ chức kinh tế, vừa làm nhiệm vụ của một xã hội. Mỗi khi có rủi ro về sức khoẻ lúc đó cần có sự bù đắp về tinh thần và vật chất để cá nhân hồi phục đời sống và lao động sản xuất. Với ngân quỹ từng cá nhân sẽ khó bù đắp đủ nhưng nếu hợp sức lại hình thành một quỹ dự phòng chung để dành giúp trang trải những chi phí vật chất lúc rủi ro thì việc bù đắp đó sẽ dễ dàng và thuận lợi.
    Có thể nói, BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau.
Luật BHYT quy định “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. 
Bảo hiểm y tế họa động trên nguyên tắc:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
Chính sách về bảo hiểm y tế:
- Chính sách nhà nước về BHYT: Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội và có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kĩ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế. BHYT là một chính sách xã hội do Chính phủ giao cơ quan BHXH tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế; pháp luật BHYT quy định cụ thể phạm vi được hưởng BHYT.
- Đối tượng của BHYT là sức khỏe của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 12 Luật BHYT.
- Hình thức của BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
Quỹ bảo hiểm y tế:
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan  đến BHYT; cụ thể:
 - Nguồn hình thành quỹ: tiền đóng BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; ngân sách nhà nước, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; các nguồn thu hợp pháp khác...
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT và quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT. Hàng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Quản lý nhà nước và thẩm quyền thanh tra, kiểm tra về bảo hiểm y tế:
- Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT: (1) Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT; (2) Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT; (3) Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT; (4) UBND các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương.
- Thẩm quyền thanh tra, kiểm tra về BHYT: theo quy định hiện hành thẩm quyền thanh tra, kiểm tra về BHYT gồm:
+ UBND các cấp: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế (điểm d khoản 1 Điều 8 Luật BHYT năm 2008).
+ Cơ quan thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHYT: BHXH Việt Nam; BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thanh tra những vụ việc khi phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật về đóng BHYT hoặc khi được người đứng đầu cơ quan quản lý nhà nước về BHYT giao (Điều 4, 5 Nghị định số 21/2016/NĐ-CP ngày 31/3/2016).
PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG THANH TRA VIỆC SỬ DỤNG BHYT
Phạm vi thanh tra chuyên đề diện rộng là việc chấp hành quy định pháp luật, chế độ, chính sách, văn bản hướng dẫn của cơ quan chức năng; quyền và trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan trong việc thực hiện quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
BHYT là một chính sách xã hội do Chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế…vì thế phạm vi thanh tra chính là việc thực hiện quy định chế độ, chính sách bảo y tế; quyền và trách nhiệm của người lao động, người sử dụng lao động; cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến BHYT; quỹ BHYT; thủ tục thực hiện BHYT và quản lý nhà nước về BHYT.
Đối tượng thanh tra  là Sở Y tế, Sở Kế hoạch và Đầu tư, Sở Tài chính, Cơ quan BHXH, Ban quản lý các dự án, Trung tâm mua sắm tập trung, các cơ sở KCB và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc lập, thẩm định, phê duyệt, phân bổ và sử dụng quỹ BHYT; các cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan đến việc thực hiện chính sách BHYT: công tác đóng BHYT, thực hiện các chế độ BHYT và đấu thầu mua thuốc, công tác chi quản lý bộ máy, việc đầu tư xây dựng cơ bản...
NỘI DUNG, PHƯƠNG PHÁP THANH TRA CÔNG TÁC QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BHYT.
Từ những nội dung công tác quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nêu trên, thanh tra công tác quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế cần chú trọng các nội dung trọng tâm như sau:
Căn cứ pháp lý:
- Luật Bảo hiểm y tế; 
- Luật Khám chữa bệnh;
- Nghị quyết số 09/2014/NQ-HĐND  ngày 10/7/2014 của Hội đồng Nhân dân tỉnh Khánh hòa về ban hành bảng giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.
- Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vàchuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Bảo hiểm xã hội ban hành quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh.
- Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ Tài chính về Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
- Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Bảo hiểm xã hội vê quy trình giám định bảo hiểm y tế.
- Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về việc ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán cuat quỹ bảo hiểm y tế.
- Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 cuả Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế về viêc ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT; 
- Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/5/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
- Thông tư số 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 của Bộ Y tế về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29/12/2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;
- Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Thông tư 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
- Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của bộ trưởng bộ y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.
Nội dung thanh tra:
Một là, kiểm tra việc thực hiện các chế độ bảo hiểm y tế
- Chế độ BHYT gồm: khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, phục hồi chức năng tại các cơ sở khám chữa bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; thuốc trong danh mục của Bộ Y tế; máu, dịch truyền; các thủ thuật, phẫu thuật; sử dụng vật tư, TBYT và giường bệnh; chi phí khám thai, sinh con; chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến…
- Đối với cơ quan BHXH:
+ Yêu cầu cơ quan BHXH báo cáo chi tiết chi phí khám chữa bệnh theo nội dung chi qua từng năm trong thời kỳ thanh tra.
+ Đối chiếu giá trị thanh toán hồ sơ khám chữa bệnh BHYT, giá trị quyết toán hợp đồng bảo hiểm giữa cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan BHYT.
+ Kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT để xem xét những bất cập, tồn tại, vi phạm (nếu có), phân tích nguyên nhân làm cơ sở để kết luận, kiến nghị xử lý các vi phạm, đề xuất cơ chế chính sách… nhằm quản lý quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Đối với các cơ sở khám chữa bệnh:
+ Đối chiếu quy định pháp luật, của Bộ Y tế về tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện được khám chữa bệnh BHYT, các khoản được chi theo quy định; danh mục thuốc, vật tư y tế (VTYT) và khung giá thu một phần viện phí theo quy định để xem xét, kết luận.
+ Kiểm tra công tác khám chữa bệnh BHYT như: xét nghiệm, cấp thuốc (số lượng, chủng loại…), áp đơn giá thuốc, VTYT, việc tính tiền viện, thu tiền viện phí; việc thanh quyết toán BHYT.
+ Kiểm tra thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy định.
+ Đánh giá sự phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB trong việc thực hiện quy định của pháp luật về KCB.
+ Kiểm tra các khâu trong quá trình đấu thầu mua thuốc, VTYT: (1) kiểm tra trình tự đấu thầu (lập dự toán, lập kế hoạch, xây dựng đơn giá đấu thầu, lập hồ sơ mời thầu, thẩm định hồ sơ mời thầu, chấm thầu, phê duyệt kết quả trúng thầu...) để xác định vi phạm; (2) kiểm tra tính đúng đắn và căn cứ pháp lý của hồ sơ mời thầu, dự thầu, hồ sơ thẩm định đơn giá từng mặt hàng thuốc trong gói thầu làm căn cứ đấu thầu, hồ sơ dự thầu...; (3) phân biệt, xác định cách thức và phương pháp tổ chức đấu thầu; (4) đối chiếu danh mục thuốc trúng thầu với danh mục thuốc các cơ sở KCB mua để xác định các loại thuốc cung ứng cho cơ sở KCB không qua đấu thầu; (5) xác minh đơn giá thuốc trúng thầu so sánh với đơn giá thuốc theo kế hoạch được phê duyệt, thuốc cùng loại trên thị trường tự do và giá thuốc ở các địa bàn, khu vực khác để xác định hiệu quả của công tác đấu thầu.
Hai là, kiểm tra hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT 
* Hồ sơ thanh toán ngoại trú: Bảng kê chi phí KCB; sổ khám bệnh; đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú; sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; sổ hội chẩn. Phương pháp: 
- Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí KCB, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với sổ khám bệnh, đơn thuốc, bệnh án ngoại trú... 
- Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám KCB (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở KCB, lựa chọn các trường hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.
- Kiểm tra tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị:
 + Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị...
+ Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc ...
+ Kiểm tra các trường hợp KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở KCB xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”... để xác định đúng mức hưởng BHYT.
* Hồ sơ thanh toán nội trú: Bảng kê chi phí KCB; bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường; sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện; sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày…Phương pháp:
- Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí KCB nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
- Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh, người đại diện của cơ sở KCB trên Bảng kê chi phí KCB.
- Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí KCB với chỉ định thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, VTYT, DVKT đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: xác định ngày nằm điều trị nội trú, thời gian chờ phẫu thuật, ngày ra viện của người bệnh.
- Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, sổ phát thuốc và sổ vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.
- Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu: xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại các giường bệnh này... 
- Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
- Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật: biên bản hội chẩn, phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, phiếu gây mê hồi sức,... Đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
- Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc. 
- Kiểm tra tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: sự phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lượng dịch vụ kỹ thuật, thời gian thực hiện và hiệu quả điều trị; sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh; sự phù hợp với khi kết hợp nhiều loại thuốc...
- Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến KCB, được xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”, xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, DVKT... để xác định đúng mức hưởng BHYT.
Yêu cầu: việc kiểm tra hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT (ngoại trú, nội trú) phải đánh giá kết quả đạt được trong việc quản lý thu, chi quỹ BHYT, các phát hiện về khó khan, vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT để có cơ sở đi sâu phân tích, làm rõ và có kiến nghị với các cơ quan có liên quan cho phù hợp; đánh giá được công tác thanh tra, kiểm tra, giám định chi quỹ BHYT theo quy định; kiến nghị xử lý trách nhiệm tổ chức, cá nhân có vi phạm, thu hồi về quỹ BHYT những khoản chi sai quy định…
Ban là, kiểm tra dữ liệu thống kê chi phí KCB
Biểu mẫu và dữ liệu điện tử về KCB theo quy định của Bộ Y tế; biểu mẫu và dữ liệu điện tử về thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT theo quy định của Bộ Tài chính; bảng tổng hợp chi phí KCB...Phương pháp:
- Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT:
+ Xác minh thẻ BHYT có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành;
+ Xác minh thông tin ghi trên thẻ phù hợp về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng;
+ Các trường hợp có mã thẻ BHYT tạm thời.
- Kiểm tra việc thống kê thanh toán thuốc, VTYT, dịch vụ y tế:
+ Kiểm tra, đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, VTYT, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng kê với danh mục, giá thuốc, VTYT, dịch vụ y tế;
+ Xác định các loại thuốc, VTYT đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, các loại thuốc phối hợp;
+ Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán: thuốc phải hội chẩn, thuốc điều trị ung thư; điều trị viêm gan…;
+ Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh;
+ Kiểm tra, xác định điều kiện của người kê đơn thuốc, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
Bốn là, kiểm tra việc chi hoạt động quản lý bộ máy
- Xác định cơ cấu và mức chi cho việc thực hiện quản lý bộ máy.
- Kiểm tra các mục chi: chi thường xuyên trong định mức, chi thường xuyên đặc thù và chi không thường xuyên:
+ Xác định việc tiếp nhận nguồn kinh phí, hoạch toán theo dõi trong sổ sách kế toán có đầu đủ, chi tiết, kịp thời không?
+ Xác định việc sử dụng không đúng mục đích, không đúng nội dung được duyệt trong dự toán; sử dụng không đúng chế độ quy định, sử dụng kinh phí ngân sách nhà nước cấp để cho vay, cho mượn, gửi tiết kiệm hoặc kinh doanh trái phép…
+ Kiểm tra việc thanh quyết toán kinh phí có kịp thời, đầy đủ, có đúng nội dung chi, thời gian, nhiệm vụ được chi không? hệ thống chứng từ, sổ sách kế toán có đầy đủ, hợp lệ và đúng quy định của Nhà nước không?
+ Yêu cầu cơ quan BHXH báo cáo chi tiết việc chi quản lý bộ máy theo từng năm, cung cấp dự toán được duyệt, báo cáo quyết toán…
+ Căn cứ vào dự toán được duyệt đối chiếu với số liệu quyết toán, số liệu trên sổ chi tiết phát hiện những trường hợp sai lệch, tìm nguyên nhân.
+ Căn cứ vào sổ chi tiết hoạt động, phân loại và kiểm tra xác xuất chứng từ thanh quyết toán, kiểm tra tính đúng đắn, tính hợp pháp của chứng từ theo quy định. Kiểm tra các yếu tố pháp lý của chứng từ gốc về thời điểm lập, nội dung thanh toán và phương thức thanh toán.
+ Đối chiếu số lao động được hưởng phụ cấp, việc trích thưởng với các chế độ, phát hiện các đối tượng không thuộc diện hưởng lương, phụ cấp… nhưng vẫn chi trả, xác nhận số liệu với bộ phận kế toán về các trường hợp sai lệch về các chế độ chi trả.
Năm là, kiểm tra việc quyết toán quỹ BHYT 
Kiểm tra việc tổng hợp quyết toán căn cứ chế độ kế toán của BHXH Việt Nam được quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính; Báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 15/BHYT).
Sáu là, kiểm tra việc phân bổ chỉ tiêu chi quỹ BHYT, công tác ký hợp đồng, tạm ứng và quyết toán chi quỹ BHYT từng năm của các cơ sở KCB
- Kiểm tra, đánh giá việc phân bổ chỉ tiêu chi quỹ BHYT, công tác ký hợp đồng, tạm ứng (theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên bộ Tài chính và Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT).
- Kiểm tra việc chuyển tiền tạm ứng cho các cơ sở KCB sau khi nhận được kinh phí của BHXH Việt Nam; số tiền cấp tạm ứng theo quy định của Luật BHYT (80% chi phí theo báo cáo quyết toán quý trước).
- Kiểm tra việc áp dụng các hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở KCB theo các quy định về thể thức, các nội dung, điều kiện để phát hiện các tồn tại, sai sót gây khó khăn cho việc tạm ứng quyết toán chi phí KCB.
Bảy là, kiểm tra việc quyết toán chi phí KCB bằng quỹ BHYT 
- Kiểm tra việc áp dụng giá thuốc đấu thầu theo các đợt với giá quyết toán cho người bệnh 
- Kiểm tra việc tổng hợp chi phí KCB căn cứ vào các Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tháng, quý, năm giữa BHXH và các cơ sở KCB.
- Kiểm tra Biên bản thẩm định, xét duyệt của BHXH cấp tỉnh đối với cơ sở KCB và hóa đơn hoặc phiếu thu của cơ sở KCB lưu tại BHXH tỉnh, thành phố.
- Kiểm tra để phát hiện danh sách KCB ngoại trú khám trùng nội trú, KCB ngoại trú tại phòng khám trùng ngày ra viện, thẻ BHYT trùng họ tên, năm sinh, giới tính... 
- Kiểm tra tổng hợp chi phí VTKT; chi phí thuốc; chi phí DVKT.
- Kiểm tra phát hiện các loại VTKT, thuốc, DVKT không có trong danh mục BHYT; không có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế (trên cơ sở Biểu thống kê tổng hợp VTKT, thuốc, DVKT sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị nội trú và ngoại trú); kiểm tra việc thanh toán trùng, áp giá sai so với giá trúng thầu; thống kê cả VTYT vào chi phí thuốc (tập trung kiểm tra đối với các loại thuốc có phát sinh lớn). 
- Đối với cơ sở KCB có thể yêu cầu xuất trình các tài liệu về điều kiện ký hợp đồng KCB: công văn đề nghị ký hợp đồng, ủy quyền về pháp nhân (nếu là chi nhánh phụ thuộc), giấy đăng ký kinh doanh; danh mục dịch vụ kỹ thuật, phạm vi chuyên môn hoạt động, biểu giá, danh mục thuốc của bệnh viện; thẩm định của Sở Y tế về chuyên môn tại cơ sở y tế, thẩm định của BHXH về năng lực, chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế.
- Kiểm tra danh mục và bảng giá thuốc, hóa chất, VTYT.
- Kiểm tra danh mục và bảng giá DVKT: thẩm quyền phê duyệt, việc thực hiện theo Đề án chuyển giao kỹ thuật, việc áp dụng tạm thời mức giá của cơ sở KCB tương đương cùng hạng (nếu có).
- Kiểm tra việc thực hiện DVKT tại các khoa, phòng.
- Kiểm tra báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, hóa chất, VTYT.
- Kiểm tra việc thanh toán tiền ngày giường bệnh đối với các cơ sở có số giường nội trú thực tế sử dụng cao hơn giường bệnh kế hoạch được giao.
Những sai sót phát hiện qua thanh tra
* Nội dung 1:  Các trường hợp chi BHYT sai nêu trên cụ thể như sau:
- Chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định của Bộ Y tế:
Đơn vị khám chữa bệnh thực hiện xét nghiệm định lượng HbA1C cho bệnh nhân tiểu đường, thời gian dưới 3 tháng/lần; không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với  dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT; xét nghiệm HBsAg, HCV Ab test nhanh cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo dưới 3 tháng/lần, sai với Quyết định số 2482/QĐ-BYT ngày 13 tháng 04 năm 2018 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo.
- Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật rộng rãi như: 
Đơn vị khám chữa bệnh xét nghiệm NS1Ag, xét nghiệm đường máu mao mạch, chỉ định xét nghiệm EV7, đo hoạt độ CK-MB, Đo hoạt độ ALT, AST, định lượng Ure máu, Điện giải đồ, Cholesterol, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; xét nghiệm định lượng FT3, FT4, rthu75c hiện làm chẩn đoán hình ảnh khi không có chỉ định; xét nghiệm Creatinin, Ure, thủ thuật đánh bờ mi…không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng, chưa thật sự cần thiết hoặc không đúng theo điều kiện thanh toán quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017. Chỉ định xét nghiệm nhóm máu ABO, Rh cho bệnh nhân đẻ thường không phù hợp theo Quyết định số 320/QĐ-BYT ngày 23/01/2014. Điều trị bằng tia hồng ngoại ngoài qui trình phục hồi chức năng. Chẩn đoán hình ảnh, Siêu âm Doppler tim rộng rãi; Siêu âm tổng quát không đúng quy định tại văn bản số 4262/BHXH-CSYT ngày 28/10/2016 của BHXH Việt Nam. 
- Sử dụng thuốc không đúng chỉ định, không phù hợp với chẩn đoán bệnh:
Đơn vị khám chữa bệnh không theo quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT; thuốc đã có trong trong cơ cấu giá DVKT, ví dụ cụ thể: thuốc Trimetazidin chỉ được chỉ định điều trị cho bệnh nhân bị đau thắt ngực. Chỉ định sử dụng thuốc Nexium (Esomeprazole, số thứ tự 676, danh mục thuốc theo TT số 30) không đúng với quy định tại Khoản 3, Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ''Quỹ BHYT thanh toán theo chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép và chỉ định dự phòng loét dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực”; chỉ định thuốc Stomedon không đúng quy định định tại Quyết định 416/QĐ-BYT ngày 21/9/2017 của Bộ Y tế. 
- Áp sai giá dịch vụ kỹ thuật:
Đơn vị khám chữa bệnh áp giá sai ghép da tự thân mảnh lớn, thủ thuật cắt, PT gỡ dính thần kinh hoại tử tiếp tuyến, PT cắt u lành. Áp giá ngày giường bệnh sau phẫu thuật sai với quy định Thông tư 13/TT-BYT. Áp giá sai giữa cục máu đông và máu chảy ở tất cả các bệnh án mổ Phaco. Cơ sở KCB không khám nhưng đề nghị cơ quan BHXH thanh toán tiền chuyển bàn khám; Hồ sơ điều trị không có thuốc dạng tiêm nhưng sử dụng bơm tiêm. 
- Đề nghị cơ quan BHXH thanh toán thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật khác (không thanh toán riêng):
Đơn vị KCB đề nghị thanh toán thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá của dịch vụ kỹ thuật khác như chỉ định siêu âm bụng tổng quát đã bao gồm siêu âm tử cung, phần phụ, bàng quang, tiền liệt tuyến (cùng một thời gian) nhưng tách làm 2 dịch vụ để đề nghị BHXH thanh toán. Thanh toán thêm dịch vụ vi khuẩn nhuộm soi; thanh toán thêm hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi. Thanh toán riêng giá vòng căng bao Optima IND đã nằm cơ cấu giá thủy tinh thể. Thuốc Oxytocin đã có trong cơ cấu giá đỡ đẻ hoặc phẫu thuật lấy thai.
- Kéo dài ngày điều trị nội trú, đề nghị thanh toán tiền ngày giường điều trị nhiều hơn số ngày thực tế nằm viện của bệnh nhân: như trong điều trị tăng huyết áp, cắt Amydan; bệnh nhân Phẫu thuật Phaco; tính vượt ngày giường điều trị do các ngày đó bệnh nhân đã ổn định không cấp thuốc. 
- Cơ sở khám chữa bệnh hoạt động chưa đủ điều kiện, thiếu thủ tục theo quy định: phải giảm trừ thanh toán xét nghiệm do nhân viên thiếu Chứng chỉ hành nghề. Cơ sở KCB không được phép điều trị nội trú theo quy định tại văn bản số 618/BYT-KCB ngày 25/01/2018  của Bộ Y tế về việc KCB tại Phòng khám đa khoa khu vực và văn bản số 486/BHXH-CSYT ngày 09/02/2018 của BHXH Việt Nam. 
- Sai phạm khác: trường hợp mặc dù bệnh nhân đã tử vong vào thời gian năm 2018, tuy nhiên, trong năm 2019, vẫn phát sinh khám bệnh và phát thuốc cho bệnh nhân này tại Trạm y tế xã Cam Thành Bắc – huyện Cam Lâm.
* Nội dung 2:  Đối với cơ sở khám, chữa bệnh  
Qua kiểm tra cho thấy hầu hết các cơ sở KCB (30 cơ sở) và người hành nghề KCB đều đáp ứng đủ điều kiện hợp đồng KCB BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế và Luật khám chữa bệnh. Tuy nhiên còn có thiếu sót như: Hoạt động trước khi có Giấy phép khám, chữa bệnh (Bệnh viện đa khoa huyện Cam Lâm và 15/16 cơ sở KCB trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Cam Lâm); chưa có chứng chỉ hành nghề (149 trường hợp do đang trong quá trình thực hành); chưa thực hiện thủ tục cấp chứng chỉ hành nghề (53 trường hợp). Cá biệt có trường hợp Phòng khám đa khoa Bảo Khang ký HĐLĐ với Bác sĩ Nguyễn Văn Tịnh - có chứng chỉ hành nghề (CCHN) khám bệnh, chữa bệnh số 230661 do Bộ Quốc phòng cấp nhưng thực tế Bác sĩ Nguyễn Văn Tịnh không làm việc tại PKĐK Bảo Khang và lại có CCHN số 0003687/KH-CCHN tại Phòng khám Đa khoa Lucky do Sở Y tế Khánh Hòa cấp.
Kiểm tra việc sử dụng Quỹ BHYT tại 09/30 cơ sở KCB năm 2018 – 6 tháng/2019,  Đoàn thanh tra phát hiện 64.747 hồ sơ, lượt, trường hợp khám bệnh còn sai sót số tiền 3.177,85 triệu đồng do nhiều nguyên nhân khác nhau như đã nêu trong phần trên. Đáng chú ý một số sai sót phát hiện có cùng nội dung nhưng qua các đợt kiểm tra vẫn chưa được khắc phục.
Những thiếu sót hạn chế trong việc giám định, thanh quyết toán chi phí KCB trên có nguyên nhân như sau:
* Nguyên nhân khách quan: 
- Lực lượng giám định viên còn mỏng, chưa đáp ứng khôi lượng công việc ngày càng tăng: cụ thể số lượng hồ sơ giám định viên phải giải quyết.
 - Một số dịch vụ y tế chưa được Bộ Y tế xác định giá;
- Hệ thống giám định cảnh báo đã xác lập được nhiều tiêu chí cảnh báo tuy nhiên còn chưa đáp ứng được thực tế;
- Chưa có quy trình chuẩn về điều trị dẫn đến quan điểm khác nhau về chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, chưa thống nhất giữa BHXH và cơ sở KCB;
- BHXH áp dụng giám định theo tỷ lệ (chỉ giám định một số hồ sơ bệnh án nhất định, phát hiện ra sai sót thì sau đó tính chung cho toàn bộ hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB) chưa bảo đảm tính pháp lý;
- Chưa có chế tài thích hợp để ngăn chặn, xử lý thoả đáng các trường hợp thanh toán sai chi phí BHYT dẫn đến nhiều cơ sở KCB sai sót lặp lại qua nhiều năm.
* Nguyên nhân chủ quan:
¬- Sự phối hợp giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh trong việc giám sát, chấn chỉnh đối với cơ sở KCB chưa thật sự chặt chẽ, thường xuyên;
- Còn có cơ sở KCB (Bệnh viện tỉnh) sử dụng phần mềm quản lý KCB tự viết, chưa kết nối tốt với Hệ thống giám định BHYT của BHXH; 
- Thao tác trên hệ thống tại các cơ sở KCB còn hạn chế dẫn đến số liệu chưa chính xác, trùng lắp hoặc thiếu; 
- Cơ sở KCB chưa thật sự sử dụng hiệu quả, hợp lý quỹ KCB, còn chỉ định thuốc, xét nghiệm rộng rãi.
- Chưa thưc hiện nghiêm các quy định về KCB do Bộ Y tế ban hành như: Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với  dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT; Thông tư số 30/2018/TT-BYT, ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và Thông tư số 05/2015/TT-BYT, ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; Sử dụng thuốc Stomedon sai chỉ định tại Quyết định số 416/QĐ-BYT ngày 21/9/2017 của Bộ Y tế; văn bản 4262/BHXH-CSYT ngày 28/10/2016 của BHXH Việt Nam.
BÀI HỌC RÚT RA QUA THANH TRA CÔNG TÁC QUẢN LÝ, SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Từ những đặc thù của công tác quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế và những sai phạm phát hiện như nêu trên, rút ra kinh nghiệm để tiến hành thanh tra việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế cần chú trọng các vấn đề sau:
- Thứ nhất: Cần nắm rõ cơ sở dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT để phân tích dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB để phát hiện sự gia tăng bất thường, những nội dung DVKT thực hiện chưa phù hợp hoặc chỉ định xét nghiệm không đúng quy định, quy trình kỹ thuật và những thông tư; quyết định hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế.
- Thứ hai:  Kiểm tra hồ sơ thanh toán cần lưu ý kiểm tra: Chứng chỉ hành nghề của các nhân viên bệnh viện; việc ghi chép hồ sơ bệnh án (tỷ lệ chỉ định vào điều trị nội trú, thời gian điều trị nội trú trung bình, tỷ lệ sử dụng giường bệnh: tần suất chỉ định và tính hợp lý trong việc chỉ định các DVKT, xét nghiệm cận lâm sàng; có hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT không; hồ sơ bị từ chối thanh toán chủ yếu với lý do; việc lập, ký Biên bản thanh quyết toán hàng tháng, hàng quý giữa Bệnh viện với cơ quan BHXH; việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT...; nhận xét của Đoàn kiểm tra về các hồ sơ mà cơ quan BHXH từ chối thanh toán là hợp lý hay không hợp lý).
- Thứ ba: Một số cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT trong việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán; kéo dài ngày điều trị để thanh toán thêm tiền ngày giường; đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những trường hợp chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường nhằm hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung cả nước. 
- Thứ tư: Cần phân tích xử lý dữ liệu dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán để đánh giá về tần suất sử dụng một số loại dịch vụ kỹ thuật thường được chỉ định trong một lượt khám bệnh chữa bệnh ngoại trú hoặc một lượt điều trị nội trú giữa các thời điểm khác nhau của cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng thời điểm. 
- Thứ năm: Việc thanh tra công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT cần chú trọng đến đảm bảo hệ thống an sinh xã hội, Cùng với đó, quyền lợi BHYT của người dân ngày càng được bảo đảm, chất lượng khám chữa bệnh BHYT ngày càng được cải thiện, nhiều loại thuốc mới, kỹ thuật, dịch vụ y tế hiện đại đều nhanh chóng được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận thuận lợi, đảm bảo nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia. 
- Thứ sáu: Thanh tra công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT cần phối hợp với các ngành liên quan tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, đặc biệt là công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT./.
                                                  (Bài: Kim Linh)